２０２４年１２月号　医療事故調査・支援センター編

（化学療法前の検査値に関連した事例）

参考事例１

①８０歳代、高血圧、心房細動があり、肺癌に対し外来化学療法中の外来患者。

②化学療法第２クール開始前の定期採血。

③AST４８２　ALT４１０であったが、医療機関が設定したAST、ALTのパニック値の閾値は、１０００以上、のため、臨床検査技師から医師への報告対象外であった。医師は検査結果を確認し薬剤を投与した。１０日後、患者は意識障害、黄疸のため救急外来を受診し、急性肝不全のため入院した。

④入院２日後（パニック値検出より約２週間後）に死亡。

⑤死因は、多臓器不全、AI無。解剖無。

 

参考事例２

①６０歳代、大腸がん術後、肝転移に対し外来化学療法中の外来患者。

②化学療法第２クール開始前の定期採血。

③AST　８５５　ALT　９３２であったが、医療機関が設定したAST、ALTのパニック値の閾値は、１０００以上のため臨床検査技師から医師への報告対象外であった。医師は検査結果を未確認で化学療法の薬剤を処方した。薬剤師、看護師は、検査結果を確認しなかった。内服１４日目の定期受診時に、医師は前回の検査結果を確認し、患者は緊急入院した。入院後、薬剤性肝障害と判断され、ステロイドパルス療法を行った。

④入院１０日後（パニック値検出より約３週間後）に死亡。

⑤死因は、薬剤性肝障害の可能性。AI無。解剖無。

 

（パニック値の項目として取り扱うか議論があるＤ－ＤＩＭＥＲに関連する事例）

参考事例３

①４０歳代、右変形性膝関節症に対し寛骨臼回転骨切り術後の入院患者。

②術後の定期採血。Ｄーｄｉｍｅｒのパニック値の設定有。

③術後１７日目にＤ－ｄｉｍｅｒが64.3pgと上昇したため看護師は医師に報告した。術後Ｄ－ｄｉｍｅｒが１５異常は、脈管エコー検査を行い深部静脈血栓症の検索を行うことになっているが、検査を実施しなかった。患者はリハビリテーション後にショック、心停止となった。

④急変より約２時間後（パニック値検出当日）に死亡。

⑤死因は肺血栓塞栓症による急性循環不全。ＡＩ有。解剖有。

 

参考事例４

①５０歳代、腰痛のため救急外来を受診した患者。

②原因検索目的の検査。Ｄ－ｄｉｍｅｒのパニック値の設定有。

③救急外来でＣＴ検査の結果。腰椎圧迫骨折と診断され入院した。医師は、救急外来で採血したＤーｄｉｍｅｒ４４pgの検査結果を確認しなかった。院内にパニック値を報告する体制はあったが、医師に報告したか否かは不明。翌日の採血でＣＫが高値のため循環器内科を受診したが、循環器内科医もＤ－ｄｉｍｅｒの検査結果を確認しなかった。症状が軽快したため退院したが、翌日夜に突然意識が消失し、救急搬送された。

④急変より約１時間半後（パニック値犬種ちょり２日後）に死亡。

⑤死因はスタンフォードＡ型急性大動脈解離。ＡＩなし。解剖あり。

 

参考事例５

①６０歳代、知的障害があり、施設入所中。施設内で倒れており、救急搬送された外来患者。

②原因検索目的の検査。Ｄ－ｄｉｍｅｒのパニック値の設定なし。

③医師はＤ－ｄｉｍｅｒ43.6pgを認識しておらず、胸腰椎移行部痛があったが、筋骨格起因であると判断し帰宅させた。帰宅後も症状持続。嘔吐出現あり。再受診したが、病院到着後は意識障害、頸動脈触知不可であった。心臓超音波検査で心のう水貯留あり、心膜開窓術で血清排液多量。

④受診当日（パニック値検出より約１１時間後）に死亡。

⑤死因は、上行大動脈化から両側総腸骨動脈に連続する動脈解離、心タンポナーデ、ＡＩ有。解剖無。

 

コラム１　Ｄ－ｄｉｍｅｒをパニック値項目として扱う際の課題

Ｄ－ｄｉｍｅｒが上昇する疾患のうち生命の危険がある代表的なものとして参考事例にもあるような急性大動脈解離や肺動脈血栓症が挙げられる。これらは、一見重篤感がない場合があり、潜在していることに気づかずに見逃されると死につながるkiller diseaseとして知られており、救急外来における鑑別疾患として重要である。Ｄ－ｄｉｍｅｒは、カットオフ値を５００ナノグラム（0.5㎍）とすると、これらの疾患の除外診断に活用できることが示唆されている。

一方で、Ｄ－ｄｉｍｅｒは、急性大動脈解離や肺動脈血栓症以外に、悪性腫瘍や肝硬変といった悪性疾患や手術後などでも上昇する。そのため、パニック値としてＤ－ｄｉｍｅｒを設定した場合、これらの疾患なども鑑別に挙がることに留意する。

また、Ｄ－ｄｉｍｅｒ測定にあたっては、抗疎結合免疫吸着測定法やラテックス法なで複数の測定法や試薬が存在し、それぞれ最小検出感度、定量限界、再現性など診断能力に差がある他、表示方法もｎｇと㎍の２種類が孫ぞアイス。そのため、Ｄ－ｄｉｍｅｒをパニック値として扱う際は、これらの点にも注意が必要である。

 

 

 

■ 基本のカットオフ

最も一般的（FEUの場合）

• 0.5 μg/mL（＝500 ng/mL）未満 → 陰性と判断

👉 つまり
0.5 μg/mL（FEU）未満なら、PEはほぼ否定的（低〜中等度リスクの場合）