68．外傷性気胸の問診
２７歳男性。仕事中に両腕を引っぱられるような状態となり、転倒した。
その後、前胸部と背部（正中部付近）が痛く、治らないので受診。 少し前かがみになり、小さな呼吸をしたほうが楽である。深呼吸すると痛む。触診で（肋骨骨折などを疑う）痛みなし。
血圧、脈拍正常内。酸素飽和度９８％。頻呼吸なし。表情はかなり深刻。
胸部レントゲン上、右上肺の気胸を認める（この写真ではわかりにくい）。
67．青色強膜
立ちくらみで受診。フェリチン一桁。
66．血管性浮腫
2週間ほど前から、瞼のまわりが腫れてきた。皮膚科でステロイド外用剤と、眼軟膏をもらって使用しているが改善しないので受診。
NSAIDsなどの痛み止めの内服無し。
上記をうたがい、抗ヒスタミン薬を処方した。
・・・・・血管性浮腫は真皮深層および皮下組織の浮腫である。通常は，薬物，毒液，食物，花粉，または動物のフケなどのアレルゲンへの曝露によって引き起こされる急性の肥満細胞介在性反応である。
65．carotidynia（頚動脈痛）
頚動脈分岐部上下1.5ｃｍにわたり痛み。上記を疑った。エコーではリンパ節の腫脹や、甲状腺に著変なし。頚動脈部に圧痛。ＮＳＡＩＤｓを処方。通常2週間以内に軽快するとのこと。片頭痛の既往無し。
64．薬疹
ウイルス感染症の診断で、ＮＳＡＩＤｓなどの内服を継続していた。発熱が続き、全身の発赤、目の充血、唇の表皮剥離で受診。
WBC 18,500 CRP 6.8 T.B. 8.1 AST 940 ALT 1688 BUN 57.5 Cre 2.47
薬剤過敏性症候群の診断でステロイド治療予定。
63．鉄欠乏症の爪
貧血未満かつフェリチン低値の女性の爪。利き手の親指の爪に横にへこみが2本ある。
爪を見た瞬間にフェリチンが低いことがわかる。スプーンネイルになるのは、かなりの貧血の人。
62．ジベルばら色ひ糠疹
40代男性。5日前から急速に体幹を中心にパッチ状の発赤疹が出現。多少の落屑を伴う。
背中の痒みあり。第二世代抗ヒスタミン薬とステロイド外用剤を処方した。
61．ヘルパンギーナ
40代女性。2日前に微熱。その後、喉の痛みが強く、眠れない。上口蓋から、口蓋垂にかけて、発赤と小水疱を認める。鼻水や咳などはない。
60．下肢閉塞性動脈硬化症
両下肢の動脈閉塞あり。特に左が重症。 両下肢に浮腫みあり。pitting edema。指の色が赤い。
58．柑皮症
ニンジンをたくさん食べる人。右は正常コントロール。
57．ワーファリンによる薬疹
全身の発疹と強い痒み。リンパ球幼弱化試験で、ワーファリンによる薬疹と診断した。
56．黄色爪
糖尿病、栄養失調、喫煙習慣のある人の爪。末梢循環不全で、黄色になっているのか？
55．口唇静脈湖（venous lake）
下唇にできやすい。静脈の拡張による。治療は、切除あるいはレーザー治療。
54．成人のリンゴ病
42歳女性。2016年5月6日より、頭痛、倦怠感。
5月15日より全身の発赤が四肢に出現。皮膚科にて抗ヒスタミン薬の処方を受け、内服していたら改善。
5月20日。頭痛、両膝と指先の関節の痛み、および朝に手足がぱんぱんに浮腫むため、当院を受診。
職場（学校）でリンゴ病の子供がいたという。成人パルボウイルス感染症（りんご病）と考え、カロナールを処方した。
症状は、当院受診後1週間で消失した。
ヒトパルボウイルスB19 IｇM抗体は、7.52と高値であった。
53．インフルエンザはイクラをさがせ（influenza follicles)
後咽頭壁にイクラのような濾胞性病変を生じている。Ｂ型インフルエンザ症例。感度、特異度ともに高いらしい。日本人医師が発見し、報告した。
52．しもやけ
51．強皮症の皮膚
数年来の強皮症および間質性肺炎。触ったときの皮膚の質感が特徴的。 爪上皮出血点は認めず。レイノー現象あり。逆流性食道炎なし。
50．植皮後の皮膚
約30年ほど前に、ワイヤーに巻き込まれた。右のそ頚部のしわに沿って皮膚をとって、植皮された。
49．皮下出血
バイアスピリン（抗血小板剤）内服中。少しぶつけたら、皮下に出血した。
48．UFTによる手湿疹
ＵＦＴ内服中。皮膚科にて、上記と診断されている。
47．ナイアシンフラッシュ
SOLARAY社ナイアシン500ｍｇ内服後、約1時間。体中がちりちりとした感じで、暖まってくる。 かなり刺激的。
46．外耳道炎
数日前から、右耳を下にして寝ると、耳が痛い。綿棒で膿様の排出物が出てきた。耳を引っ張ると、痛みが増す。ケフラールの内服で改善した。
44．体部白癬
顔、胸部に湿疹。
抗真菌剤開始後1週間。
43．ウイルス性散布疹
35歳男性。臀部～陰部の帯状疱疹。顔面、上肢にかひ形成あり。ヘルペスウイルスの散布疹と診断された。
42．手足口病
35歳男性。下痢、発熱を伴う感冒症状あり。解熱後、痛み、痒みを伴う小出血が出現。
一発診断100より
コクサッキーA16 、エンテロウイルス71が原因で、6ヶ月から5歳に多いが大人でもかかりうる。
鼻汁、唾液、糞便、水泡から感染する。
症状消失後も数週間にわたってウイルスが便中に排出されて感染源になりうるため、急性期のみ登園を停止しても流行を阻止することは難しい。
数日で治癒するので、手洗いを励行させ、全身状態がよければ通園を許可しても良い。
鑑別１
水痘： 水痘はかひを形成して治癒する。
鑑別２
ヘルパンギーナ： 口腔粘膜、特に軟口蓋から前口蓋弓に発赤、水泡、潰瘍を形成する。
１歳。発熱後に出現した。
41．結節性紅斑
有痛性の紅班が多発。溶連菌感染症か？抗生剤治療を施行された。 
40．おたふくかぜ
成人のおたふくかぜ。娘にも感染。家族内感染率は９０％以上。
39．接触皮膚炎
38．食事が食べれなくなった理由
９０代の女性。平成27年1月頃より食事が食べれなくなり、近医に入院。点滴療法を受けたが、摂食状態は改善せず。
帰宅の希望が強く、2月20日退院。
同日往診時に舌潰瘍を認めた。
残った歯のあたる部分であったが、歯科的に治療するのが困難であった（本人の協力が得れず）。
その後も食事が取れないため、4月に胃ろう造設。
その後、歯が抜けて潰瘍が消失。
下写真。7月13日。
多少むせがあるが、少しずつ食べれるようになってきた。
やはり、痛くて食べれなかったようである。どうあれ、原因であった歯をさっさと抜くべきであった。
37．くも状血管腫
鎖骨下周辺に。Ｂ型肝炎ウイルスキャリアー。
36．手根幹症候群
右の母指球の萎縮を認めている。若い時に通信士で、モールス信号をずっと打っていた。 明け方になると人差し指と中指の痺れがひどくなる。
35．糖尿病性浮腫性硬化症
後頸部から肩へかけて。 指圧痕を残さない比較的境界明瞭な硬化局面を認めている。ピンク色。 代謝が滞っているサインと考えられます。
34．糖尿病性壊疽
長期のコントロール不良の糖尿病。脳梗塞、心筋梗塞の既往。
33．アナフィラキシー
えびを食べた後、全身の蕁麻疹、のどのつまった感じ、口唇の腫脹、呼吸困難で来院。血圧低下を認めた。
写真は、治療開始後、少し腫れがひいた時の口唇。
32．爪下血腫
数日前、のこぎりで木を切った後に出血。痛みが出てきたため受診。爪周囲に浮腫み。爪の根元にドレナージのための穴を作製。写真は排液後。
31．ウイルス性中毒疹
以前にも流感にかかった直後に皮疹が出現したことがある。その時は膠原病の疑いがあるといわれたが、自然に消失。今回も、かぜをひいて皮疹が出現。翌日受診時の写真。目の下にむくみと発赤。四肢に特徴のある皮疹。
右の膝と足関節に軽い関節痛がある。6日後に再受診されたときには全て消失していた。
30．Heberden結節
DIP関節（一番末梢）の関節に痛みを訴え、四肢に発疹がなければHeberden結節。
鑑別診断：関節リウマチ DIP関節は侵されない。
（一発診断100より）
29．細菌性結膜炎
目のかゆみと膿性眼脂。
28．乾癬
くるぶしの写真。耳介、頭髪内に同様の病変。
ウィキペディアより。
頭皮、膝、肘など外部からの刺激が強い部分に出来やすいが、眼球と口唇以外ならば全身どこにでも発疹が出現する。皮膚の表皮を作るスピードが通常の10倍速を上回り（正常皮膚の細胞周期は約457時間、対して病変部位は37.5時間と1/10以下。癌細胞の増殖を超える速度）、真皮の血管が肥大しつつ組織を炎症しながら、表皮が角化し剥離する入れ換わり周期（ターンオーバーと呼ばれる）が通常なら4週間のところ3～4日で完了し、どんどん表皮が増殖し角化が亢進している状態によって白いカサブタ状の皮疹を多く生じる。
27．咽頭溶連菌感染症
30代男性。娘が溶連菌感染症を指摘されている。扁桃の著明な発赤、痛みあり。咳や鼻水はない。
頸部は前方が痛い。白苔あり（写真で見えにくい）。
ストレップ検査陽性。
溶連菌家族内感染。ピークをすぎているため、発赤が軽い。
咳、鼻水なし。のど痛みと38度台の高熱。白苔や扁桃腫大はないが、発赤が強い。圧痛は前頸部。
時々、咽頭痛と発熱が出現する。
咳なし、鼻水なし。38℃の発熱と咽頭痛。
26．悪性腫瘍皮膚転移
盛りあがった結節を認めている。
25．突発性発疹
6ヶ月。微熱の後で、体幹と顔面に発疹。手足には少ない。突発性発疹（たぶん）と考えた。
24．白癬症からの感染
小指の付け根を中心に、発赤、腫脹、熱感で発症。
時々、水虫から蜂か織炎をおこす方がおられます。
23．縦隔気腫
十代男性。祖母の家へ自転車をこいで坂を登っていった後から胸痛。
触診上、皮下気腫は認めず。
鑑別疾患。気胸・・・・呼吸音の左右差。声音振とう。
ダ・ヴィンチのカルテより
症状として、ひどい前胸部痛、頸部/上肢への放散痛があり、身体所見としては皮下気腫、Hamman’sign（縦隔気腫や左気胸において、左側臥位で聴取される心拍に一致した心収縮中期クリック音）が有名である。
Snap Diagnosis
突然の息苦しさ+心臓左縁に二重ライン→縦隔気腫
Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases
http://ejcts.oxfordjournals.org/content/31/6/1110.fullによると・・・。
Hamman’s sing はたった12％にしかなかったようです。
症状と所見で多かったのは順番に
①胸痛 85％
②頸部の皮下気腫 66％
③呼吸困難 44％
④嚥下痛 37％
⑤胸部の皮下気腫 29％
⑥咽喉頭の異常 27％
⑦咳 24％
嚥下痛など、のどの異常が大切そうです。
22．偽痛風
80代女性。膝関節の腫脹、発赤、疼痛が突如出現。
ダ・ヴィンチのカルテより
Ｘ線写真では膝関節部の軟骨に石灰化がみられる。膝関節は偽痛風の好発部位である。肩、手関節、股関節痛を生じることもある。変形性膝関節症や関節リウマチに似た症状を起こすことがある。
鑑別診断として感染性関節炎、痛風がある。確定診断は関節穿刺でピロリン酸カルシウムの結晶を見つけることである。
21．丹毒
起床時より左目周囲に発赤と疼痛。昼に診察した時は少し赤味薄くなり、圧痛も軽い。
この方は約3年で3回目の発症。
ペニシリン系抗生剤で治療。
一発診断100より
丹毒は真皮に限局した皮膚・軟部組織感染症である。原因菌は連鎖球菌が最も多い。糖尿病・アルコール・免疫不全・静脈血流不全などがあると再発しやすい（習慣性丹毒）。
顔面あるいは下肢に正常皮膚との境界が明瞭な、やや盛り上がった紅班、腫脹を認め、疼痛を伴うことが多い。発熱、頭痛、食欲不振などの全身症状もみられる。
鑑別診断 蜂か織炎
感染部位が真皮から皮下組織で、ブドウ球菌が原因であることが多い。正常皮膚との境界が不明瞭で、盛り上がりは少なく、硬結を伴う。 臨床上、丹毒との鑑別が難しいこともある。ピットフォール
高熱、消炎鎮痛薬を内服するほどの激しい痛みで、水泡、紫斑、壊死などの皮膚所見があれば、さらに感染部位が深い壊死性筋膜炎を疑う。
20．蕁麻疹
ウィキペディアより
皮膚の灼熱感・かゆみを伴う発疹が生じる。数分-数時間で消退するが、発作的に反復して発疹が起こる。 発疹の特徴として、軽度の膨らみをもった「みみず腫れ」を特徴とし、医学用語では膨疹（ぼうしん）と表現する。
19．静脈不全
下肢うっ血性皮膚炎
ダヴィンチのカルテより引用
下腿潰瘍の原因として最も多い（＞９０％）静脈不全である。症状は圧痛→浮腫、前脛部の色素沈着、うっ血性皮膚炎、下肢静脈瘤→潰瘍と進行する。深部静脈血栓症やうっ血性心不全のため表在静脈圧が高まることが原因である。下肢挙上、弾性ストッキング、潰瘍があればアスピリンは治療として有効であるが、利尿剤は効かない。
18．ガングリオン
手首のガングリオン(おそらく)。無症状なので放置。・・・・この位置は好発部位である。
診断 腫瘤があり、注射針を刺してゼリー状の内容物が吸引できればガングリオンと診断できる。
17．後鼻漏症候群(postnasal drip syndrome)
鼻汁が咽頭後壁に流れ落ちてきている。
一発診断100 宮田靖志著より
身体診察では、咽頭粘膜に敷石状の浮腫や鼻汁の垂れ込みが見られることがある。
第一世代の抗ヒスタミン薬が第一選択である。
副作用が少ないといわれている第二世代の抗ヒスタミン薬では効果が乏しい。
16．Dupuytren拘縮（手掌線維腫症）
訴えは両手の指が伸ばせない。既往症は糖尿病。飲酒喫煙暦あり。ばね指とは症状が異なる（ばね現象なし）
一発診断100 宮田靖志著より
Dupuytren拘縮は指基部から手掌にかけて手掌腱膜が肥厚・短縮して、指の屈曲変形を起こすものをいう。 中高年男性の第４、５指に多く見られ、飲酒、喫煙が関係している。 糖尿病患者に比較的よくみられる。 結節に圧痛を伴うことがある。進行すると索状の硬結となる。
15．表皮剥離
高齢者の皮膚は脆弱化して、よくペロッと破れてしまいます。 テーピングで治療をします。
14．結膜出血
痛みなし。2週間以内に自然吸収される。
13．アスピリン不耐症（NSAIDs不耐症）による血管性浮腫
見えにくい写真ですが、ある日突然、両目の周りが腫れてきました。
腰痛に対する湿布剤による限局性浮腫でした。 湿布の中止により速やかに改善しました。
一発診断100（一目で見抜く診断の手がかり）より
血管性浮腫は、突然顔面（特に眼けん）、口唇、手足、外性器などの限局した範囲に出現する。 真皮、粘膜ないし皮下組織の深部浮腫のことをいう。喉頭浮腫をきたすこともある。 原因はNSAIDｓのほかに、降圧薬（ACEi, ARB, Ca拮抗薬）、エストロゲン製剤、血液製剤などの薬剤、寒冷、運動、振動などの物理的刺激など。
対策
酸性NSAIDｓをさけ、塩基性NSAIDｓを用いる。
12．痛風
典型的には、足の親指の付け根の関節炎です。この方も約２週間前は親指の付け根の関節炎でした。改善して、少し無理をして再発したそうです。
納光弘先生によると、アルコール多飲やストレスが発症の引き金になることが多いようです。
痛風はビールを飲みながらでも治る！（納 光弘著）
11．スプーンネイル
爪の中央がへこんで、スプーンのように変形します。
鉄欠乏性貧血の症状として有名です。
この方は、貧血はなく貯蔵鉄（フェリチン19）低下のみ。
ビジュアル診断学の須藤先生によると、よく使う指にのみおこるそうです。
下の方は、貧血もあり。
下の方は、右利きなので右のみ。
低フェリチン血症
10．黄疸
肝臓障害、溶血（赤血球が壊れる）などで出現します。ドクター須藤のビジュアル診断学によると、黄疸の診断は駐車場でするのがよいそうです。すなわち、自然光のもとで。
9．帯状疱疹
同相、同大の水泡が集ぞくをつくって、神経に沿って出現する。
8．血糖採血の仕方（ドクターバーンスタイン）
①手を洗う。アルコールは使わない。
②図の位置で行う。
これらの位置は痛みが少なく、手掌側で指を刺すよりも血液の流出がよい。
たこができにくい。
7. レイノー現象
境界明瞭に白くなっている薬指。
レイノー現象とは(以下大阪大学病院のホームページより引用）
レイノー現象とはRaynaudが1862年に報告した現象（症状）です。寒冷刺激や精神的緊張によって、手足の末梢の小動脈が発作的に収縮し血液の流れが悪くなり、手や足の指の皮膚の色が蒼白、暗紫になる現象です。冷感、シビレ感、痛みを伴うこともあります。血流が回復すると逆に充血し赤くなります。レイノー症状がひどくなると指先などに皮膚潰瘍を起こすこともあります。
レイノー症候群の原因疾患として以下のような疾患があります。
膠原病；強皮症（全身性硬化症）、全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病など
閉塞性動脈疾患：動脈硬化症、動脈塞栓症、バージャー病など
神経疾患：手根管症候群、末梢神経炎など
血液疾患：クリオグロブリン血症、多血症、マクログロブリン血症
薬物によるもの：ベータ遮断薬、エルゴタミン製剤など
振動障害（振動病）：ピアニスト、タイピスト、振動工具（チェンソー）を使用する作業従事者など
重金属中毒：砒素、鉛など
6. 正常結膜
貧血がない正常の場合には、手前の縁は明るい赤であり、奥側の肉色とは違っています。手前側の縁の色が奥側の薄い肉色の所見と同じ場合貧血を疑う。
5. 乾癬性つめ変化
乾癬の爪変化
爪に窪みのような所見あり。
4. 陥入爪にたいするワイヤー処置
陥入爪にたいするワイヤー処置。(治療ですが。すぐに痛みがとれます）
3．強皮症の人の爪
間質性肺炎と診断されていた。レイノー現象と逆流性食道炎があること、および爪の所見で強皮症と診断されました。
以下ウィキペディアより引用
爪上皮出血点(nail fold bleeding; NFB) SScによる二次性レイノー症状の診断には、NFBが有用である。NFBは爪郭の爪上皮内の点状の黒色の出血点として肉眼視できる。NFB はSScの約70％に認められる。
2 アレルギー性紫斑病
小児に多い病気ですが、写真は成人です。しばらく続きましたが自然に消退しました。
以下ウィキペディアより引用
下肢～殿部を中心に、紫斑が出現する。血小板減少性紫斑病とは異なり、若干膨隆して触知可能な紫斑(palpable purpura)が特徴的である。皮疹は新旧が混在し、色調は赤色調～青紫、形状も点状から不整形な紫斑と多様である。 血管壁が脆弱となるために、機械的刺激を受けた部分で小血管が破綻し、皮下に出血することで紫斑が出現する。このため機械的刺激を受けやすい四肢末梢や、関節付近の皮膚に多く紫斑ができ、体幹や顔面には少ない。
１ ハーフアンドハーフネイル
糖尿病の方の爪です。
以下ウィキペディアより引用
ハーフアンドハーフ爪は慢性腎不全患者で頻繁に観察される所見です．爪の遠位部のメラニン色素沈着による褐色化と近位部の白色化が，爪のコントラストを呈し，ハーフアンドハーフ爪と言われています。似た所見にTerry’s nail（テリー爪）があります．爪の遠位端が赤褐色を呈し，近位部は白色を呈し，半月が消失しています。肝疾患，心不全，糖尿病，加齢で認められる所見です。硬変の80％でテリー爪を認めたとする報告があります。